COMUNE
DI FERRARA

Città Patrimonio dell'Umanità
Ufficio Politiche Familiari	(spazio riservato all' ufficio)	
	REG. N°_____________________ DATA ________________________________ 

OPERATORE_______________________________________________________

CONCLUSIONE DEL PROCEDIMENTO AL ____________________________

RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO: 
Direttore Istituzione Servizi Educativi, Scolastici e per le famiglie, dr. Mauro Vecchi 	
FERRARA AMICA DELLE FAMIGLIE
FAMILY CARD
contenente dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà e di certificazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del  d. P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 		

Il/La sottoscritto/a inoltra a codesta Amministrazione istanza di RILASCIO DI “FAMILY CARD”
A tal fine:
- consapevole che, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/00, n°445, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e che, ai sensi dell’art. 71 dello stesso D.P.R. 28/12/00 n°445, l’Amministrazione è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive;
- consapevole della propria responsabilità penale, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n°445, nel caso di dichiarazioni mendaci, formazione ed uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

DATI DEL/LA RICHIEDENTE:	
cognome	nome	
nato il 	a	prov.	
residente a                                                 in  via/c.so                                                                                                            n.	
cap	tel.	cell.	
e-mail			
CF.																	
CITTADINANZA 	
ITALIANA            □	
	
COMUNITARIA   □	EXTRACOMUNITARIA   □	
CARTA - PERMESSO DI SOGGIORNO □	
SCADENZA  ____/____/_______  VALIDITA’ ILLIMITATA   

DATI DEI FIGLI MINORI (O A CARICO AI FINI IRPEF 
SE MINORI DI ANNI 26*) PRESENTI NEL NUCLEO FAMILIARE**:

COGNOME E NOME:					
LUOGO E DATA DI NASCITA:					
CF.																	
COGNOME E NOME:					
LUOGO E DATA DI NASCITA:					
CF.																	
COGNOME E NOME:					
LUOGO E DATA DI NASCITA:					
CF.																	
COGNOME E NOME:					
LUOGO E DATA DI NASCITA:					
CF.																	

* IL LIMITE DI 26 ANNI PER FIGLI A CARICO AI FINI IRPEF NON SI APPLICA QUALORA VI SIA CERTIFICAZIONE DI INVALIDITA’
** INSERIRE I DATI DAL PRIMO AL QUARTO FIGLIO, SE PRESENTE

NUCLEO MONOGENITORIALE:	

      SI  	
          NO	

I.S.E.E. (Indicatore della situazione economica equivalente):	
valore ISEE €: 	data scadenza Certificazione Isee*: 	

DSU da presentarsi:                                                SI                             	
                                                            NO  	

* CERTIFICAZIONE IN CORSO DI VALIDITÀ E RIPORTANTE I REDDITI 2010 O ULTIMI REDDITI CERTIFICATI

DICHIARA INOLTRE:

•	DI NON ESSERE TITOLARE DI DIRITTI DI PROPRIETÀ, SUPERFICIE, USUFRUTTO, USO O ABITAZIONE AD ECCEZIONE DELL’ABITAZIONE (COMPRESA UNA SOLA PERTINENZA) IN CUI RISIEDE IL NUCLEO FAMILIARE.

•	CHE L’ABITAZIONE FAMILIARE DI PROPRIETA’ E’ RICOMPRESSA IN UNA DELLE SEGUENTI CATEGORIE CATASTALI: A/2, A/3, A/4, A/5, A/6. 

•	CHE IL/LA SOTTOSCRITTO/A E GLI ALTRI COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE NON SONO PROPRIETARI E/O USUFRUTTUARI DI BENI IMMOBILI E CHE L’ALLOGGIO NEL QUALE HANNO LA RESIDENZA È OCCUPATO A  TITOLO DI:

•	AFFITTO Alloggio Pubblico (A.C.E.R.)		•	Comodato	•	AFFITTO Alloggio Privato	•	Altro (_________________)	

OVVERO
•	DI ESSERE TITOLARE DI DIRITTI DI PROPRIETÀ, SUPERFICIE, USUFRUTTO, USO O ABITAZIONE, RIFERITI AD ALTRI IMMOBILI (OLTRE ALL’ABITAZIONE PRINCIPALE E RELATIVA PERTINENZA) LE CUI RENDITE CATASTALI, RIVALUTATE DEL 5% RAPPORTATE ALLE QUOTE DI POSSESSO E SOMMATE TRA LORO, NON SONO SUPERIORI A €. 200,00.

SE NUCLEO FAMILIARE CON ALMENO 4 FIGLI minori di anni 26 e fiscalmente a carico:
(per accedere alle agevolazione TIA e ACQUA)

•	DI ESSERE INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA DELLA T.I.A. DELL’ABITAZIONE IN CUI RISIEDE IL NUCLEO FAMILIARE (OBBLIGATORIO: CODICE CONTRATTO N°. ________________________________).

O PPURE:
•	DI NON ESSERE INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA DELLA T.I.A. DELL’ABITAZIONE IN CUI RISIEDE IL NUCLEO FAMILIARE (INTESTATO A SOGGETTI ESTRANEI IL NUCLEO FAMILIARE / SPESE CONDOMINIALI – ECC.)

•	DI ESSERE INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA DELL’ACQUA DELL’ABITAZIONE IN CUI RISIEDE IL NUCLEO FAMILIARE (OBBLIGATORIO: CODICE CONTRATTO N°. ________________________________).

O PPURE:
•	DI NON ESSERE INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA DELL’ACQUA DELL’ABITAZIONE IN CUI RISIEDE IL NUCLEO FAMILIARE E CHE L’UTENZA (OBBLIGATORIO: CODICE CONTRATTO N°. ________________________________) E’ INTESTATA :

AD ALTRA PERSONA ___________________________________	 AL CONDOMINIO:   SI   		NO 
 (NOME E COGNOME)      					           (BARRARE CON CROCETTA)

SE NUCLEO FAMILIARE CON ISEE INFERIORE O PARI A €. 10.000: 
(per accedere al contributo sul FONDO SOCIALE PER IL SERVIZIO IDRICO)

•	* DI ESSERE INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA DELL’ACQUA DELL’ABITAZIONE IN CUI RISIEDE IL NUCLEO FAMILIARE (OBBLIGATORIO: CODICE CONTRATTO N°. ________________________________).

O PPURE:
•	* DI NON ESSERE INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA DELL’ACQUA DELL’ABITAZIONE IN CUI RISIEDE IL NUCLEO FAMILIARE E CHE L’UTENZA (OBBLIGATORIO: CODICE CONTRATTO N°. ________________________________) E’ INTESTATA AD ALTRA PERSONA ___________________________________ 
                                                                       						             (NOME E COGNOME)      
•	* IL CONTATORE E’ CONDOMINIALE:   SI   	NO (BARRARE CON CROCETTA)

* se non già dichiarato sopra
	
•	CHE IL NUMERO DEI COMPONENTI DELL’UNITÀ IMMOBILIARE SERVITA DAL CONTATTO DI FORNITURA ACQUA È DI: ___________  PERSONE (anche se non coincidente con il nucleo anagrafico)

•	CHE, IN CASO DI CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO SUL FONDO SOCIALE PER IL SERVIZIO IDRICO, LA LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO AVVENGA TRAMITE:

•	Accredito su C/C (le spese per imposta di bollo saranno detratte dall’importo spettante):
IBAN		

presso l’istituto di credito ___________________________________________________________________________________________________	

Via/Piazza ___________________________________________________________ Comune ____________________________________________
	
Attenzione: comunicare tempestivamente e per iscritto eventuali variazioni . Si precisa che, in caso di mancata o di inesatta o incompleta indicazione delle coordinate richieste, si procederà d’ufficio all’erogazione del contributo mediante incasso diretto	

•	Incasso diretto da parte del beneficiario presso __________________________________________________
(indicare Istituto di Credito)
•	Accredito su Family Card 

•	DI ESSERE A CONOSCENZA CHE L’AMMINISTRAZIONE POTRÀ ESEGUIRE GLI OPPORTUNI CONTROLLI SULLE AUTODICHIARAZIONI EFFETTUATE;

•	DI CHIEDERE, IN CASO DI RECAPITO DIVERSO DALL’INDIRIZZO DI RESIDENZA, CHE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL PROCEDIMENTO AVVIATO SIANO COMUNICATE AL SEGUENTE INDIRIZZO: 
via/c.so                                                                                                      n°.	
cap	                                         città		
presso:			

ALLEGATI	
Se non si è in possesso di Certificazione Isee: 	□   DICHIARAZIONE UNICA SOSTITUTIVA ISEE	
Se è in corso un procedimento di separazione: 	□  ESTRATTO DEL DECRETO DEL TRIBUNALE ORDINARIO	
Se è in corso un procedimento di adozione -affido pre adottivo - affidamento temporaneo : 	□ ESTRATTO DEL DECRETO DEL TRIBUNALE PER I MINORI O  DOCUMENTAZIONE DEI SERVIZI SOCIALI COMPETENTI	
Se è in corso il rilascio di permesso-carta di soggiorno: 	□ COPIE DELLE RICEVUTE DI RICHIESTA RINNOVO-RILASCIO	

Ferrara 						
                     (data)	       (la/il dichiarante firmare davanti al dipendente del Comune cui viene consegnata la domanda)                          				           la/il dichiarante 	

Solo nel caso in cui non si firmi davanti al dipendente addetto al ritiro della domanda, deve essere allegata copia non autenticata del documento di riconoscimento del dichiarante, ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 

INFORMATIVA 
A TUTELA DELLA RISERVATEZZA DEI DATI PERSONALI
(art. 13 Decreto Legislativo n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Si porta a conoscenza dei richiedenti che:
•	i dati personali acquisiti con le dichiarazioni sostitutive rese in occasione della presentazione della domanda devono essere forniti necessariamente per determinare il rilascio della Family Card e la concessione dei contributi economici e dei benefici ad essa collegati;
•	il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire i dati previsti dal modulo comporterà la non ammissione dell’istanza;
•	i dati raccolti saranno utilizzati anche con strumenti informatici, avvalendosi della collaborazione del SIS del Comune di Ferrara, al solo fine di erogare le prestazioni richieste. I dati personali potranno essere altresì comunicati a soggetti privati, se previsto da norme di legge o di regolamento o per la tutela di diritti soggettivi ed interessi legittimi in sede amministrativa e/o giurisdizionale e ad altri Enti Pubblici, anche quando risulti necessario per lo svolgimento delle funzioni istituzionali.
•	il dichiarante può rivolgersi in qualunque momento agli uffici comunali presso cui ha presentato la dichiarazione per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, cancellare, trasformare in forma anonima o chiedere il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati (art. 7 D.Lgs. n. 196/2003);
•	il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Ferrara e il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore dell’Istituzione dei Servizi Educativi, Scolastici e per le Famiglie, domiciliato per la carica in via Calcagnini, 5 – 44100 Ferrara. 

		data						firma del/la dichiarante

(SPAZIO RISERVATO ALL’OPERATORE)